ここからメイン部分です。

病院見学のお申し込み

留萌市立病院の院内見学をご希望の方は、このフォームよりお申し込みください。

※ 通常のお問い合わせフォームはこちら

病院見学 申込フォーム

下の入力項目に必要な内容を書き込み、一番下の確認ボタンを押してください。

病院見学のお申し込みは、当院への就職をお考えの学生・卒業生に限り受け付けております。

お名前 必須
お名前が未入力です

ふりがな 必須
ふりがなが未入力です

性別 必須
男性  女性 

住所 必須

電話番号

メールアドレス 必須
メールアドレスが未入力です メールアドレスをご記入ください

大学名

学年

見学希望日 必須

宿泊施設チェックイン/チェックアウト日 必須

※ 宿泊は当院隣接の地域医療教育研究センターです。

ご要望・その他連絡事項

ここまでがメイン部分です。

ページの先頭へ

Powered by AjaxMail