1.基本方針

人生の最終段階を迎えた患者・家族等と医師をはじめとする医療・介護従事者が、最善の医療・ケアを作り上げていくため、患者・家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者本人の意思決定を基本とし、医療・ケアを進めていくものとする。

2.人生の最終段階の定義

• がん末期のように、予後が終日から長くとも２～３ヶ月と予測ができる場合
• 慢性疾患の急性増悪を繰り返した予後不良に陥る場合
• 脳血管疾患の後遺症や老衰など数ヶ月から数年にかけ死を迎える場合なお、どのような状態が人生の最終段階かは、患者の状態を踏まえて、他職種にて構成される医療・ケアチームにて判断するものとする。

3.ACPについて

近年の高齢多死社会の進行に伴う在宅や施設における療養や看取りの需要の増大、地域包括ケアシステムの構築に対応する必要性から、アドバンス・ケア・プランニング（Advance Care Planning。以下「ACP」という。）の概念を盛り込み、将来の医療及びケアについて、本人を主体に、家族や近しい人、医療・ケアチームが繰り返し話し合いを行い本人の意思決定を支援するプロセスです。
本人の人生観や価値観、希望に沿った将来の医療及びケアを具体化することを目標として進めていくものとする。

4.人生の最終段階における医療・ケアの在り方

• 医師等の医療従事者から適切な情報の提供がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が他職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意志決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療ケアを進めるものとする。
• 本人の意志は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意志をその都度提示し、伝えられるような支援・ケアチームにより行い、本人との話し合いを繰り返し行うものとする。
• 本人が自らの意志をつたえられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人と話し合いを繰り返し行う。また、この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意志を推定する者として、前もって決めておくものとする。
• 人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。
• 医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行う。
• 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本指針の対象とはしないものとする。

5.人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続

1)本人の意志の確認のできる場合

• 方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報と説明を行う。そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意志決定を基本とし、多専門職から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行うものとする。
• 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、本人の意志は変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明が本人になされ、本人が自らの意志をその都度示し、伝えることができるような支援を行う。また、このとき、本人が自らの意志を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等で話し合いを繰り返し行うものとする。
• このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。

2)本人の意志の確認のできない場合

本人の意志が確認出来ない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行うものとする。

• 家族等が本人の意志を推定できる場合には、この推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとる。
• 家族等が本人の意志を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとる。
• 家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとって最善の方針をとる。
• このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。

3)複数の専門科からなる話し合いの場の設置

上記(1)及び(2)の場合における方針の決定に際し

• 医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容に決定が困難な場合とする。
• 本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアについての合意が得られない場合とする。
• 家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合などについては、医療・ケアチーム以外の複数の専門科からなる話し合いを「留萌市立病院倫理委員会」にて行い、方針等についての検討及び助言を行うものとする。

＜引用・参考＞

「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」

6.人生の最終段階における医療処置（蘇生処置を含む）に関する確認書

この確認書は本人にとって、その時点で最もふさわしい医療・ケアを本人あるいは家族等と共に考え、緩和的アプローチを含めて提供することを意味する。本人、家族等には十分な説明と意思確認を行った上で必要事項を記入してもらい、電子カルテシステムに保管する。 DNAR( Do Not Attempt Resuscitation )とは、人生の最終段階における医療・ケア処置をいう。